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编号:11702002
冠状动脉搭桥围术期的护理
http://www.100md.com 2008年11月25日 《中国实用医药》 2008年第32期
     冠状动脉搭桥术(CABG)是取一段自身的正常血管,吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。这样,主动脉的血液就可以通过移植血管(桥血管)顺利到达冠状动脉狭窄病变远端,恢复缺血心肌的正常供血,达到解除心绞痛、改善生活质量、防止严重并发症发生的目的。该手术最近几年在我国有了较大的发展,手术数量逐年上升,我科自2003年3月至2008年3月共完成CABG手术230例,现就冠状动脉搭桥围术期的护理做以下报告。

    1 临床资料

    本组230例,男150例,女80例,年龄46~77岁,其中>70岁者90例,其中合并高血压者120例,糖尿病者70例。术前经冠状动脉造影证实冠状动脉均有不同程度的狭窄或阻塞,其中在非体外循环下行CABG者225例,体外循环下5例,同期行室壁瘤切除术者2例,瓣膜置换术者1例,术后2次开胸者1例,死亡1例。

    2 术前准备
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    2.1 心理护理 术前应针对患者的情况进行耐心的思想工作,医生护士的解释、介绍、鼓励以及家人伴侣的安慰,对稳定手术前患者的情绪、使患者主动配合都起到明显的作用,甚至可减少术后止痛药物的应用和术后谵妄的发生。

    2.2 术前要严格控制上呼吸道感染,以免引发肺部并发症。特别注意中老年>60岁,有慢性哮喘、咳痰、长期吸烟者,要按医嘱实施预防性抗生素治疗、雾化吸入,同时戒烟。

    2.3 术前做好胃肠道准备,可减少麻醉时引起的呕吐、误吸以及术后肠道胀气。灌肠:晚饭后20:00,给予温肥皂水或生理盐水灌肠。灌肠后要检查患者的排便情况。禁食:6~12 h,睡前肌内注射地西泮10 mg。

    2.4 冠心病患者常合并高血压、糖尿病,术前应尽快调整血压、血糖使之维持在安全满意的水平。

    2.5 大隐静脉将用旁路,避免损伤和炎性反应。选用上肢静脉做静脉注射。禁忌下肢静脉注射或滴注。
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    3 术后护理

    3.1 维持循环稳定 本组均经桡动脉建立有创持续血压监测,严格校对零点,检查并有效固定穿刺针的位置,保证测量的血压真实可靠。术后15 min记录1次,平稳后每30 min或1 h记录1次,同时观察末梢循环状态和心包纵隔引流>150 ml/h,需要通知医生进一步查明原因.应用注射泵持续注入镇静剂,维持一定血药浓度,避免血压波动。术后血压增高会导致心肌耗氧量增加,按医嘱及时应用血管扩张剂,如硝酸甘油、硝普钠、地尔硫卓等。术前合并高血压的患者,不宜将血压控制在正常低水平,这样不利于脑和肾的灌注,应将血压控制在正常上限水平。

    3.2 呼吸管理

    回ICU初始阶段给予氧(浓度60%)以后逐渐递减,视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、呼吸比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰,吸痰时间不宜过长,以免缺氧。患者血气值正常,肌张力恢复后,应遵医嘱拔管,拔管后给予口腔护理、面罩吸氧,同时严密监测血氧饱和度,以维持血氧饱和度>90%,如拔管后喉头水肿、痰较多且粘稠,应行雾化吸入,以协助排痰。
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    3.3 严密观察心律心率的变化

    患者入ICU后,立即连接心电示波仪,观察其心律心率的变化,心率最好控制在60~80次/min左右为宜,过快时心室舒张期过短,影响冠状动脉灌注。发生室早时首选利多卡因,效果不佳时使用乙胺碘呋酮,快速房颤时首选洋地黄和乙胺碘呋酮等以控制心律失常。

    顽固性心律失常,常提示有冠状动脉血运重建不良,遵医嘱使用抗心律失常药物时应注意纠正低血氧、酸中毒、低血钾和低血镁,补钾时注意给药速度。给予全套心电图检查,并与术前检查结果比较,若有变化4h后复查,若无变化也须每日做心电图检查一次,直至转出ICU。

    3.4 糖尿病的护理 监测并记录血糖的变化,术后常规检测血糖,保持血糖稳定,术后高血糖时用微量泵泵入胰岛素,在1∶1的胰岛素<5 ml/h时,每2 h监测血糖1次;1∶1胰岛素>5 ml/h时,每小时监测血糖1次,随时调整胰岛素的泵入剂量,使血糖维持在6~12 mmol/L以内,防止出现低血糖,并指导患者摄入低糖、低脂、高蛋白饮食,遵循少食多餐的原则,适当增加蔬菜和水果,使患者保持营养均衡,大便通畅。
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    3.5 肾功能的监测

    术后记录尿量,尿量应>30 ml/h;定时测中心静脉压(CVP),保持在0.6~1.2 KPa内,及时调整血容量,提高肾的灌注,防止低血容量,低心排,同时观察外围循环状况。

    3.6 其他

    3.6.1 抗凝治疗护理 在CABG术后抗血栓治疗非常必要,抗凝治疗从术后第2天开始,皮下注射低分子肝素钙5000U,2次/d,口服阿司匹林150~300 mg,同时观察有无牙龈出血、皮下淤斑。

    3.6.2 患肢的护理

    注意观察患肢的循环、温度及颜色等情况,抬高患肢15~30°,间断被动或主动活动患肢,防止血栓形成。术后6 h松解弹力绷带。

    4 出院康复指导

    术后4~6周内活动时应穿上弹力护袜,改善下肢血液循环,遵照医生指导按时服用药物,应戒烟,同时给予高维生素、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的饮食。术后3~6个月复查1次,注意有无心绞痛发作,疼痛性质是否与手术前一样,如有则及时就诊。, http://www.100md.com(陈丽萍 刘 淼 胡 敏 刘兴华)